2) Protocollo d’Intesa PIEMONTE 5.06.2014: La gestione dei bisogni speciali di salute degli alunni portatori di patologie croniche-RISPOSTE A QUESITI

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La gestione dei bisogni speciali di salute degli alunni portatori di patologie croniche
Antonietta Di Martino (Dirigente scolastico)

Il Protocollo e tutta la modulistica è scaricabile al link:

http://goo.gl/t0Ugd5

Sempre più spesso le scuole si trovano ad affrontare e gestire situazioni concernenti la tutela della salute di bambini o ragazzi con problematiche croniche di salute, quali ad esempio allergie, crisi convulsive, diabete giovanile, che richiedono la somministrazione in orario scolastico di terapie farmacologiche o altri tipi d’intervento di carattere sanitario.

Si tratta nella maggior parte dei casi di patologie tali da non influenzare le capacità intellettive o di apprendimento, ma che presentano una richiesta di «speciale attenzione», affinché non si creino negli alunni sensazioni di diversità e nello stesso tempo si possa predisporre un’assistenza personalizzata che permetta loro di frequentare la scuola in tutta sicurezza.

La questione non è di poco conto, poiché chiama in causa due fondamentali diritti, il diritto alla salute e il diritto allo studio che sono sostenuti da un complesso e articolato corpus normativo a partire dalla nostra Costituzione.

Nel caso la famiglia si trovi nella situazione di non poter provvedere direttamente, o con propri delegati, o con personale assegnato dalla ASL, a garantire l’assistenza necessaria allo studente, può richiedere la collaborazione della scuola.

La possibilità che il personale scolastico possa materialmente effettuare interventi di carattere sanitario, pur con le necessarie limitazioni e restrizioni, è stata introdotta con l’ATTO DI RACCOMANDAZIONI emanato il 25/11/2005 dal MIUR, di concerto con il Ministero della salute e contenente le Linee Guida per la definizione d’interventi finalizzati all’assistenza di studenti che necessitano di somministrazione di farmaci in orario scolastico. A partire dalle Raccomandazioni ministeriali sono poi stati sottoscritti protocolli d’Intesa tra Autorità territoriali e scolastiche a livello regionale, o tra ASL e Uffici scolastici provinciali, con l’obiettivo di fornire le necessarie indicazioni operative e anche per rispondere alle difficoltà delle scuole nell’individuare l’interlocutore opportuno all’interno delle ASL, che il ministero non aveva precisato,limitandosi a parlare genericamente di "autorizzazioni specifiche rilasciate dal competente servizio delle ASL".

Un passo significativo in questa direzione è stato compiuto in Piemonte, dove è stato sottoscritto il 5 giugno 2014 un Protocollo d’Intesa tra la Regione (Assessorato Tutela della Salute e Sanità e Assessorato Istruzione, Formazione Professionale e Lavoro) e l’Ufficio Scolastico Regionale, intitolato Sinergie istituzionali per il diritto allo studio delle alunne e degli alunni affetti da patologie croniche che comportano bisogni speciali di salute in orario scolastico. Il documento ha la finalità di definire linee guida generali e unitarie a livello regionale, in merito ai bisogni speciali di salute degli alunni in orario scolastico delle scuole di ogni ordine e grado, comprese le agenzie formative accreditate presso la Regione. Vengono date precise indicazioni procedurali che potranno essere declinate e adattate a livello locale in base allo specifico contesto e ai servizi
presenti sul territorio e che possono anche costituire un buona base di lavoro per le regioni che non hanno ancora affrontato la questione.

ASPETTI SIGNIFICATIVI DELL'INTESA
Per quanto riguarda il contenuto in dettaglio dell’Intesa, si rimanda al testo integrale approvato con DGR n. 50-7641 del 21.05.2014 e riportato sul Bollettino ufficiale della Regione Piemonte n. 25 – Supplemento ordinario n. 1 del 19/6/2014, mentre si evidenziano qui gli aspetti più significativi. 

Utilizzabilità per ogni bisogno di salute 

Il protocollo prende in considerazione non solo la somministrazione dei farmaci ma anche, per analogia, altre pratiche sanitarie che potrebbero essere richieste dalle famiglie (come ad es. la misurazione della glicemia). Questa scelta metodologica del Tavolo, di considerare in generale le possibili necessità degli allievi, fa sì che non si renderà necessario, come avvenuto in altre Regioni, che al Protocollo sulla somministrazione dei farmaci seguano altri protocolli specifici sulle singole patologie (per il diabete, per le allergie, ecc.), in quanto il Protocollo del Piemonte contiene già le indicazioni e le procedure utilizzabili in ogni situazione e per qualunque bisogno di salute.

Definizione chiara delle responsabilità
Il protocollo si rivolge e definisce le responsabilità di tutti i soggetti coinvolti a partire dalla famiglia, prima responsabile della salute e del benessere dei propri figli, e a seguire con la scuola, interamente coinvolta nel processo d’inclusione e con il Servizio Sanitario Regionale, titolare di una serie di servizi, tra cui l’informazione, formazione e addestramento del personale scolastico e garante del raccordo interistituzionale e della correttezza delle procedure concordate per i singoli casi.

Definizione chiara delle condizioni per l’effettuazione degli interventi e della procedura da seguire
Il protocollo prevede il rispetto assoluto delle specifiche previste dalle raccomandazioni ministeriali, valutando caso per caso, nell’ipotesi che l’intervento sia eseguito dal personale scolastico: l’assoluta necessità dell’intervento durante l’orario scolastico, che non siano richiesti una discrezionalità tecnica né il possesso di abilitazioni specialistiche di tipo sanitario. L’ordine cronologico delle azioni da compiere, dal momento della presentazione della domanda da parte dei genitori, sino all’autorizzazione dell’attivazione dell’intervento da parte del Direttore di Distretto della ASL di riferimento è descritto con chiarezza nell’art. 8, mentre l’art. 6 prende in considerazione gli accorgimenti da prendere qualora gli interventi siano effettuati direttamente dagli alunni, nel momento in cui raggiungono l’autonomia della gestione del proprio bisogno di salute. In caso di non disponibilità del personale scolastico all’effettuazione dell’intervento, si applica l’art. 4 delle Raccomandazioni ministeriali citate del 2005. Per tutti i passaggi della procedura è allegata la modulistica di riferimento.

LE DOMANDE RICORRENTI

La gestione dei bisogni di salute degli alunni va inserita nel Documento di valutazione dei rischi?

Certamente il Dirigente Scolastico, tenuto a valutare tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori e degli allievi presenti a scuola, deve provvedere alle misure necessarie per tutelare gli studenti portatori di patologie croniche in via ordinaria e nei casi di emergenza, coinvolgendo il SPP e formalizzando le procedure adottate nel DVR. E’ da sottolineare il fatto che l’informazione al personale, che esegua o meno gli interventi, è sempre necessaria per l’obbligo di vigilanza sugli allievi, che impone di riconoscere tempestivamente i sintomi dell’emergenza per l’attivazione del soccorso.

Qual è l’inquadramento giuridico del personale che effettua interventi di tipo sanitario a favore degli alunni in orario scolastico?

L’intervento del personale scolastico è richiesto e autorizzato dai genitori nominativamente e in loro sostituzione, cioè tramite l’istituto della delega. L’azione su delega dei genitori/tutori nei confronti di altri soggetti presuppone sempre un rapporto di fiducia tra delegato e delegante e non esclude la responsabilità dei genitori stessi nella realizzazione degli interventi concordati. L’idoneità ad eseguire quanto richiesto è definita, per così dire, “sul campo”, cioè tramite una specifica azione di formazione e addestramento realizzata dalla ASL, nella persona del Direttore di Distretto, su richiesta del Dirigente Scolastico e certificata al momento della sua conclusione. L’adozione del protocollo da parte della scuola, e la sua applicazione nell’esecuzione dell’intervento da parte del personale, costituisce garanzia di esclusione della fattispecie penale consistente nell’esercizio abusivo della professione medica (art. 348 c.p.). In caso di effetti collaterali dei farmaci, di conseguenze negative o anche infauste per il bambino e supposto che possa essere provato il nesso di causalità tra l’evento dannoso e la somministrazione del farmaco,la configurabilità delle lesioni sia dolose sia colpose (artt. 582 e 590 c.p.), e dell’omicidio colposo (art. 589 c.p.), è parimenti esclusa, in ragione dell’impossibilità di ravvisare l’elemento soggettivo della negligenza, imperizia, o imprudenza in chi si adopera, con la normale diligenza, secondo le istruzioni ricevute dal medico e secondo un modello comportamentale validato dalle autorità regionali, scolastiche e sanitarie.

Nel caso in cui l’alunno necessiti di somministrazione di farmaci salvavita in situazione di emergenza, gli addetti di primo soccorso della scuola sono tenuti a dare la propria disponibilità a tale somministrazione?

La somministrazione dei farmaci in un alunno portatore di patologia cronica può essere necessaria sia in ragione della continuità terapeutica cioè secondo un piano prestabilito nel quale sono indicati tempi, posologia e modalità da seguire, sia in ragione della necessità di far fronte, come
nel caso delle allergie, a reazioni gravi e improvvise, quali la crisi anafilattica, che comporta la necessità di “gestire un’emergenza”. In quest’ultimo caso la chiamata al 118, prescritta in tutti i casi di malore improvviso o qualsivoglia incidente, non è sufficiente. Infatti soltanto la tempestiva somministrazione dei farmaci salvavita, e tra questi l’adrenalina autoiniettabile, è utile ad evitare che l’evento si risolva drammaticamente.

In questi casi gli addetti di primo soccorso possono rifiutare l’incarico di somministrazione del farmaco salvavita?

Il tema è controverso:
- Da un lato la sentenza del 2002 del Tribunale di Roma (2) che per la prima volta in Italia (altre sentenze analoghe sono poi seguite) si è pronunciato in merito al diritto all’integrazione scolastica di un allievo con una grave sindrome allergica, ha stabilito che fosse assegnata l’assistenza di un infermiere per tutto l’orario di frequenza scolastica, per garantire la somministrazione di farmaci in caso di necessità.

- Dall’altro lato, è ormai giurisprudenza consolidata l’obbligazione contrattuale di vigilanza e custodia degli allievi, in base alla quale “…l’accoglimento della domanda d’iscrizione e la conseguente ammissione dell’allievo determina nei fatti l’instaurazione di un vincolo negoziale, in virtù del quale, nell’ambito delle obbligazioni assunte dall’istituto deve ritenersi sicuramente inclusa quella di vigilare sulla sicurezza ed incolumità dell’allievo nel tempo in cui fruisce della prestazione scolastica in tutte le sue espressioni, anche al fine di evitare che l’alunno procuri danno a se stesso” (3).

Esiste dunque una responsabilità della scuola di tipo contrattuale in materia di tutela del diritto alla salute, che si integra con quella derivante dalla responsabilità del dirigente scolastico di garantire la sicurezza dei luoghi di lavoro, compresa l’attivazione delle misure di prevenzione e  gestione delle emergenze (Dlgs 81/08). “Peraltro il rifiuto da parte del personale scolastico di assumere questo incarico (la somministrazione dei farmaci agli allievi con patologie croniche n.d.r.) per paura delle eventuali conseguenze non trova giustificazione, dal momento che non è riconosciuta alcuna responsabilità a loro carico, se sono state seguite correttamente le indicazioni del medico, mentre potrebbe configurarsi come omissione di soccorso (art. 593 CP) la mancata somministrazione secondo le procedure previste”. (4)

1. Estratto dall’articolo pubblicato su “Dirigere la scuola”- Euroedizioni- luglio 2014
2. Sentenza n. 2779/2002 – Tribunale di Roma- Prima Sezione Lavoro- Ordinanza cautelare assegnazione infermiere a scuola
3. Cass. SS.UU. 27/6/2002 n. 9346, i cui principi sono stati ribaditi da Cass. 7 ottobre 2010 n.17574
4. INAIL – MIUR Gestione del Sistema Sicurezza e cultura della prevenzione nella scuola – 2013 – a cura di L. Bellina – A. Cesco Frare- S. Garzi – D. Marcolina


A cura di Ing. Pasquale Francesco Costante
2011.
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